学校安全责任书样本（精选21篇）

学校安全责任书样本 篇1

为加强学校安全防范工作，强化学校管理，消除不安全的隐患，杜绝危害事故的发生，创建良好安宁的教育、教学环境，搞好学生安全管理工作，特拟定班级安全管理责任状，由学校与班主任签订责任书。

1、班主任为本班的直接责任人，必须与学生签订安全责任状。

2、班主任经常利用晨会、班会组织本班学生认真学习《小学生守则》、

《学生日常行为规范》及学校各项规章制度，安全教育的重点放在宣传和普及安全知识上认真学习《中小学生安全须知》、《中小学生自我防范安全常识》、《道路交通管理条例》，利用黑板报等加强安全知识的宣传。

3、班主任把普及安全知识列入计划 要有安全记录。向学生传授安全防范和自护自救常识，教会他们在危害和灾害面前自救自护的措施。

4、采取措施，做好转化工作，有效地预防和控制在校学生违法犯罪现象，强化学生学法、知法、守法利用法律来保护自己的意识，控制群体事件的发生。

5、班级组织外出活动，要充分考虑安全因素和防范措施，严格实行审批制度，凡组织学生参加春游、秋游、远足等户外集体活动，必须制定周密计划 ，由学校报总校审批。

6、强化学校、家庭、社会和学生的安全意识，通过召开家长会，使家长和学校配合，共同防止学生在校内外发生意外事故。

7、发现班上学生未到校上课，要及时通知给家长。

8、对因玩忽职守，违反有关规定，造成事故的，学校将追究责任人责任。

x学校 (章) __ 年级班主任：____

__ 年_ 月_ 日 __ 年_ 月_ 日

学校安全责任书样本 篇2

为了进一步贯彻落实《义务教育法》、《未成年人保护法》以及《中华人民共和国校园伤害处理办法》，为了确保中学部正常的教育教学秩序，切实保障师生的生命和财产安全，杜绝各种事故的发生，每位教师都有义务维护校园安全，都应当自觉遵守“学校安全管理制度”：

1、教师必须上好课表中所排列的属于自己的课(包括早、晚自习、班会及活动课)，因特殊原因(包括请假)需要调课者，必须报教导处审批，等批准备案后，调课才能生效。凡因未按时上课，缺课或调课后，被调者未履行职责，造成的学生违纪、违法或者伤害事件均由当事人负责。

任课教师都要确保上课学生的安全。“谁的课堂谁负责”，教师进入课堂首先清点学生人数，对于缺勤的学生要及时了解情况，及时通知班主任。凡因学生旷课没有及时汇报所造成的不良后果，学校要追究当事教师责任。

凡遇突发性事故(如火灾、地震等)，上课教师为当事责任人，应及时处理并上报学校，如未妥善处理而造成不良后果，学校要追究当事教师责任。

2、体育教师上体育课要将学生限定在操场上、在自己的视力范围内活动，教育学生按老师规定的项目进行规范训练。物理、化学、生物任课教师要教育学生按实验操作规程做实验，告诉学生不按操作规程去做，容易出危险，如果不听劝告，取消做实验的资格。理、化、生教师原则上不允许让学生帮忙拿实验用品(尤其是化学药品)，如果确实需要学生帮忙，要和学生一起拿。

3、每位教师都有询问、阻止外来人员进入教学区的权力。每位教师都有义务向学校治安领导小组反映校园内存在的安全隐患，如能排除应当尽力排除。

4、教师同学生进行个别谈话，一般情况下不要锁门，对于女学生的教育要注意时间、地点、方式和方法，尽量避免不必要的麻烦。

5、对校园内出现的突发事故，第一见证人要采取相应措施，并及时报告相关部门的领导。

6、教师办公室要保持洁净，物品摆放要整齐。

注意：(1)不要将贵重物品放在办公室，办公室无人时要注意锁门，以防丢失物品。(2)注意节约用电。天气晴朗，室内光线好，请不要开灯。长时间离开办公室要关闭饮水机电源。(3)办公室严禁私拉电线，严禁使用学校规定以外的电器。

7、严禁任课教师擅自将学生赶出教室。凡教学需要带学生外出实践，实习 者，须提前报主管校长审批后，经核实确有安全保障的前提下，方可进行，当万一发生不安全事故时，承担组织者的教师要负主要责任。

8、教师要努力学习，提高认识，转变观念，要尊重、关心、爱护学生，特别是要对“问题 学生”给予更多的关爱，加强沟通，注意引导，耐心说服，循循善诱，禁止简单急燥，野蛮粗暴的进行有辱学生人格的体罚和变相体罚学生的行为。对有令不行，有禁不止的要根据情节和造成的影响进行查处。要做到依法、有据、合情、入理，造成伤残、致死等严重后果的，要依法追究当事人的刑事责任。

9、负责晚自习的教师要增强责任心，上自习要认真核对人数，如有出入要及时和班主任取得联系，要关注学生的动态，确保上课的效率。下课后，督促学生尽快回宿舍。值班教师要在各楼道口值班护送学生下楼。确保学生安全上下楼梯。

10、凡不按上述要求去做、造成事故的，要追究当事人的责任。

11、此责任书资签定之日起，有效期一年。

任课教师签字：

学校负责人签字：

年月日

学校安全责任书样本 篇3

为了全面贯彻落实“预防为主，安全第一，综合治理”的工作方针，不断增强教师的综治安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，确保校园平安、稳定、和谐发展，教育教学工作顺利进行，特制定本责任书：

1、任课教师要遵守“谁上课谁负责”的原则。在教学过程中有义务对学生进行安全教育，细心观察、了解学生在课堂上的表现，防止学生之间发生口角，避免由于出现打架而导致安全事故发生。

2、任课教师在教学中必须坚守岗位，不得中途擅自离开岗位，不准学生随意私自离开教学场所，不能将学生驱赶出教室，不能以任何理由让学生离开校园，对学生突发疾病、意外伤害等事件，要及时通知班主任或学生家长，并妥善处理。

3、任课教师上课要及时检查学生数，若发现学生缺勤，要仔细询问其原因，若情况异常，要及时告知班主任及当日的值日领导，并妥善处理。

4、在实验课、活动课、体育课教学中，任课教师要对学生进行安全教育，指导学生正确操作，增强学生自我保护意识，要仔细检查教学场所及所使用的实验仪器、电源、药品和体育器材等，消除隐患，避免由于教师或学生使用不当而导致安全事故。

5、任课教师要了解和掌握基本的安全常识和急救知识，一旦发生安全事故，应及时组织救护，保护现场，及时告知班主任和受伤学生的家长，并向学校汇报。

6、按时放学，未经学校许可，不得提前放学。放学后，任课教师若滞留学生，必须自己在场，不允许出现学生在、老师不在的现象。

7、任课教师组织开展各种校外活动，必须经学校批准，要充分考虑到各种安全因素，确保学生人身安全。

8、学生参加本校各种训练队、兴趣小组活动，其安全由指导教师负责。

本责任书一式两份。学校、教师个人各执一份。

学校负责人： 责任人：

学校安全责任书样本 篇4

学校课任教师安全工作目标管理职责书

为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实加强对学校安全工作的监督管理，杜绝学校重大安全职责事故的发生，维护正常的教学秩序，保障公共财产和师生人身安全，根据《市教育局关于切实加强学校安全工作的通知》和教育部关于《学生伤害事故处理办法》的精神，结合学校安全制度，特制定本职责书。

一、职责目标

课任教师对本堂课教学中学生安全直接负责。

1.在日常的教育教学活动中，遵循教学规范，落实安全管理要求，合理预见，用心防范可能发生的风险，个性是要认真落实体育课、电脑课、劳技课、自然常识课等强实践性课的教学常规，防止学生意外伤害事故的发生。

2.贯彻《中小学生命安全教育指导纲要》、《上海市中小学生指导纲要》，挖掘本学科教材中有关安全教育的资料，进行有针对性的教学，提高学生的安全意识和自我保护潜力，普及和培养学生抵御自然灾害的知识和潜力。

3.要随时留心课堂中出现的各种异常现象(如对体弱学生)，出现异常要及时报告教导处，并采取有效措施，处理好各种异常偶发事件，发现学生行为具有危险性的，应当及时告诫、制止、教育，并与班主任(或学生家长)沟通。

4.教师应当遵守职业道德规范和工作纪律，关心学生身心健康成长，不得侮辱、体罚或变相体罚学生。

5.对务必外出进行校外教学的课，要事先报告学校，经批准后，方可外出;未经允许，不得外出。

6.认真落实各有关法规和上级文件对学校班级工作的安全规定。

7.万一出现事故，务必及时报告并进行有效的救护。

8.如需到专用教室上课须将学生整队后带至专用教室，在前往途中要注意学生安全，持续队伍的安静有序，下课后可让学生自行回教室，叮嘱学生注意安全。

9.在校园内一旦发生各类重大突发事件，立即启动相关突发事件应急预案，一切操作程序按照《第一实验小学突发事件应急预案》操作流程实施，以维护学生安全为己任。二、奖惩规定

本职责书由学校纳入每学期工作考核资料。

三、签订本职责书第一职责人如工作岗位有变动，本职责书由接任者继续履行。

四、本职责书一式两份，学校一份，签约人一份。

五、本职责书有效期为一学年。

六、本职责书解释权在学校。

学校分管负责人签名_______ 签约人____

签约日期 年 月 日

学校安全责任书样本 篇5

学校安全职责书

为加强学校安全防范工作，强化学校管理，消除不安全的隐患，杜绝危害事故的发生，建立良好安宁的教育、教学环境，搞好学生安全管理工作，特拟定班级安全管理职责状，由学校与班主任签订职责书。

1、班主任为本班的直接职责人，务必与学生签订安全职责状。

2、班主任经常利用晨会、班会组织本班学生认真学习《小学生守则》、

《学生日常行为规范》及学校各项规章制度，安全教育的重点放在宣传和普及安全知识上认真学习《中小学生安全须知》、《中小学生自我防范安全常识》、《道路交通管理条例》，利用黑板报等加强安全知识的宣传。

3、班主任把普及安全知识列入计划要有安全记录。向学生传授安全防范和自护自救常识，教会他们在危害和灾害面前自救自护的措施。

4、采取措施，做好转化工作，有效地预防和控制在校学生违法犯罪现象，强化学生学法、知法、守法利用法律来保护自我的意识，控制群体事件的发生。

5、班级组织外出活动，要充分思考安全因素和防范措施，严格实行审批制度，凡组织学生参加春游、秋游、远足等户外群众活动，务必制定周密计划，由学校报总校审批。

6、强化学校、家庭、社会和学生的安全意识，透过召开家长会，使家长和学校配合，共同防止学生在校内外发生意外事故。

7、发现班上学生未到校上课，要及时通知给家长。

8、对因玩忽职守，违反有关规定，造成事故的，学校将追究职责人职责。

x学校 (章) __ 年级 班主任：____

__ 年_ 月_ 日 __ 年_ 月_ 日

学校安全责任书样本 篇6

为进一步加强__县学校食堂食品安全管理，明确责任主体，落实管理责任，预防集体性食物中毒事故发生，保护学校师生身体健康和生命安全，特签订本责任书。

学校职责:

1、认真贯彻执行有关学校食品安全工作的法律、法规及规章，负责本单位食品安全工作的管理。

2、建立食品安全校长负责制，学校主要负责人是学校食堂食品安全管理的第一责任人。

3、设立专职食品安全管理人员，建立健全食品安全管理组织及相关制度，并确保各项制度落到实处。

4、学校开办食堂须取得《餐饮服务许可证》，并严格按照食品安全有关要求规范操作。

5、学校食堂严禁承包形式经营。

6、学校食堂采购食品，应严格按照《食品安全法》的规定，采购有证照生产经营者提供的食品，按规定进行索证索票，认真记好进货台帐，并按要求做好食品留样工作。

7、确保从业人员持有效健康证明上岗操作，并按规定安排管理人员和从业人员进行食品安全知识培训。

8、及时整改食品药品监管部门提出的有关食品安全的整改意见，并整改到位。

9、做好食品安全的教育宣传工作，提高师生食品安全意识。10、建立食品安全应急预案。一旦发生食物中毒事故，应立即如实上报、保留现场，采取有效控制措施，并组织抢救工作，防止食物中毒事态扩大。积极配合县食品药品监督管理局等有关部门进行食物中毒调查。

县食品药品监督管理局职责：

1、严格按照学校食堂许可条件审核、发放餐饮服务许可证。

2、根据学校食堂上一年评定等级实施监管，全年监管频率不少于2次;继续实施学校食堂监督公示、量化分级管理。

3、及时向教育主管部门通报检查中发现的未达到食品安全要求的学校食堂情况、检查中发现的问题、行政处罚情况及学校食堂评级情况。

4、对不符合食品安全要求的行为及时提出整改意见，并在规定时限内追踪复查整改情况，对严重违法的行为予以行政处罚。

5、对学校主管领导、卫生管理人员和从业人员进行食品安全有关知识培训。

6、接到学校食品安全事故报告后，应及时组织现场调查处理，采取有效控制措施，防止事故事态扩大，并按有关规定进行事故报告。

学校、食品药品监管部门不履行或不正确履行食品安全职责等失职行为，造成学校食堂发生食品安全事故的，各责任主体、有关责任人员，将按照有关法律法规分别承担相应的责任。。

本责任书一式二份，学校、食品药品监管部门各执一份。

__年 月 日

学校安全责任书样本 篇7

学校 ___________ 班级___________ 班主任____________

根据中央和省、市、县有关安全工作的要求和责任到人的原则，为了确保学生的人生安全，认真抓好学生安全教育以及管理的需要，经班主任、家长商议签订本责任书。

一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识的宣传教育，增强学生的安全意识，提高自我保护能力。

二、班主任要做好学生的安全工作，建立班级安全制度。

三、班主任平时要加强教室、楼道、操场等地方的安全检查，及时向学校报告有关情况，消除安全隐患。

四、学生在校内遇到危险情况时，班主任要挺身而出，保护学生的人身安全。

五、家长是学生的主要监护人，对学生的安全负有主要责任，要认真学习安全知识和安全法规，家长不要让学生乘坐超载、超速、无证车辆，注意交通安全，如家长未按要求，学生出现安全问题，概由家长负责。

六、家长或监护人要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育，严禁学生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。

七、当在园内发生安全事故时，家长或监护人应积极地与班主任配合，采取积极措施救助受伤学生。

八、符合下列条件的即可确定学校无过错，不负责任：(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;(2)学校或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;(3)学生自杀、自伤，或在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;(4)其它意外因素造成的。

九、本责任书从签字之日起生效，由学校保管。

家长签字：

班主任签字：

__学校

__年_月_日

学校安全责任书样本 篇8

为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实加强对学校安全工作的监督管理，杜绝学校重大安全职责事故的发生，维护正常的教学秩序，保障公共财产和师生人身安全，根据《市教育局关于切实加强学校安全工作的通知》和教育部关于《学生伤害事故处理办法》的精神，结合学校安全制度，特制定本职责书。

一、职责目标

班主任是班级安全工作第一职责人，对本班学生安全，班级教育教学安全，教室内的设施设备安全负责。

1.班主任及时传达上级有关安全文件精神，经常督促指导学生认真做好安全管理工作，及时了解班级管理工作中出现的问题，发挥班级小干部(个性是八大员)的作用，师生共同商定，建立班级安全制度。

2.班主任要贯彻《中小学公共安全教育指导纲要》、《上海市中小学生命教育指导纲要》，利用班会课、品德课，午会课等深入地开展生命教育和安全教育，将消防、交通、饮食卫生、治安等安全知识贯穿到教学中去，并结合环境、季节、疫情等实际状况，利用广播、板报、班会、知识讲座等形式，对学生进行防盗、防火、防食物中毒、防煤气中毒、防传染病、防溺水、防交通事故、防如、防汛、防震等多方面的教育，增强学生的安全意识，提高学生自身保护潜力，做到经常，及时、有针对性。

3.每一天做好本班学生晨检，统计学生出勤状况，及时了解未来校上课学生的状况，上报教导处;对因病未来校学生做好询问，了解病情，及时向卫生保健老师汇报;一旦发现学生身体不适，立即送至卫生室处理，并与家长联系;一旦发现学生患有传染病，立即启动《第一实验小学传染病控制应急预案》，及时报告，并配合做好消毒隔离工作。

4.每一天做好教室的开窗通风和清洁工作。班主任应对本教室内定期进行检查，如存在安全隐患，及时处理或上报学校有关部门，并提醒学生注意，加强班级财产安全管理，防盗窃、防破坏。

5.班主任应指导、督促学生注意用眼卫生，做好“两操”，要认真负责地组织学生参加各类学校内外班级活动。如班队主题会、社会实践、春秋游、卫生劳动等，做好活动前的专项教育，对可能出现的意外状况做好防范措施，保证活动中的学生不因违纪、操作失误、管理不到位等原因发生安全事故，在组织学生参加全校性会时务必带队并按规定排队缓步上下楼。

6.班主任应了解本班学生在各学科中的表现，协调好学科间的作业量，避免学生因作业量过重而影响身心健康，加强本班学生的心理健康教育和青春期教育，发现异常状况及时疏导并与家长取得联系(或与专职心理教师联系)，防止学生中出现严重的心理问题，杜绝隐性安全问题。

7.班主任关心爱护每一位学生，对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾，并与相关学科教师联系，切实维护学生的合法权利和身心健康。

8.班主任要用心调解和减少各类学生间、师生间、家校间纠纷，防止矛盾激化，杜绝校园暴力，避免意外伤害的发生。

9.班级学生在校内发生各类安全事故或伤害事故，班主任务必及时送到卫生室或附近医院就诊，并上报学校，同时与家长联系，必要时应进行家访，了解或说明状况，做好后续工作。

10.班主任要指导家长做好学生的安全教育工作，发现学生行为具有危险性的，应当及时告诫、制止，并与学生家长沟通，发动家长共同做好学生安全教育工作。

11.按照班主任是班级第一安全管理第一职责人的原则，在校园内一旦发生各类重大突发事件，立即启动相关突发事件应急预案，一切操作程序按照《第一实验小学突发事件应急预案》操作流程实施，以维护学生安全为己任。

12.班级管理安全职责依据分工不一样，贯彻“谁组织活动，谁负责”的原则;同时依据“齐抓共管”原则，在无明确分工的管理工作中，班主任为第一职责人，其他有关教师为第二职责人，班主任不在的状况下，搭班教师或任科教师为第一任职责人。

二、奖惩规定

本职责书由学校纳入每学期班级工作考核资料。

三、签订本职责书第一职责人如工作岗位有变动，本职责书由接任者继续履行。

四、本职责书一式两份，学校一份，签约人一份。

五、本职责书有效期为一学年。

六、本职责书解释权在学校。

学校分管负责人签名_______ 签约人____

签约日期 年 月 日

学校安全责任书样本 篇9

贵家长：

为了深入贯彻国家有关法律和上级各有关部门关于进一步加强学生暑假安全工作的通知精神，贯彻“安全第一，预防为主”的方针，防止和减少各类事故的发生，保证学生的人身安全，敬请各位家长在暑假期间督促好贵子女遵纪守法，注意安全，根据上级教育主管部门的要求，学校和家长签定__年暑假期间学生安全目标责任书。希望您协助学校做好以下工作：

教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。

严禁孩子到池塘洗澡、戏水或玩耍。

家长密切关注孩子的思想动态，教育或监控孩子不得擅自离家、外出，教育引导孩子不组织或参与有损于社会安全稳定的活动。

注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证的车辆。

要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入家中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不去网吧上网，不玩无益的网络游戏。要学会使用“110”报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

要注意防止触电防地震。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品。遇到雷雨天气，千万不要站在高耸的物体下，如旗杆、高树、电杆、烟囱，不要靠近有金属物的地方，不要收看电视，不要打电话。

注意饮食卫生，防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不偷摘别人的果实，以防喷洒农药，发生中毒，不要随意吃不卫生的零食，不喝生冷水。

不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑。

庄稼是农民的劳动果实，家长必须对学生进行教育，杜绝学生破坏庄稼的事件发生。否则，一切后果由自己承担。

放假期间，学生每天自测体温，注意预防各种疾病。

家长是未成年子女的法定监护人，担负着教育子女成长的义务，望能在假期配合学校抓好安全工作，让子女从小成为文明、守纪的好公民。

学生姓名：

家长姓名：

班主任(签字盖章)：

年 月 日

学校安全责任书样本 篇10

微机室安全管理职责书

1、机房是学校开展信息技术课教学的重要场所，无关人员不得入内。凡用机人员务必填写使用状况登记，以备检查。

2、注意用电安全。信息技术课教师和教学实验员要教育学生了解安全用电常识，确保用电安全。

3、注意贵重设备的保管，做好机房的防盗工作。教学实验员每一天下班前要仔细检查，关好门窗，确保机房财产安全。

4、重视电器设备安全状况。教学实验员每一天下班前务必检查设备电源状况，确保机房设备安全。

5、机房内严禁烟火。

6、要做好上机记录，明确职责人。

7、定期检查维修机器。

8、严禁向网上发布或下载有害和不健康的信息，严禁利用网络从事危害国家安全、泄露国家机密等违法犯罪活动。

9、机房机器要安装防毒软件和反黄软件。

10、机器要设置硬盘保护卡。

本职责书参照《学校安全工作条例》和《学校管理工作制度汇编》要求进行惩罚。

职责限期

自 年 月 日起至 年 月 日止。

职责书一式二份，分管部门和职责人各执一份。

分管部门职责人： 管理员(签名)：

年 月 日

学校安全责任书样本 篇11

学校安全涉及千家万户，职责重大。为了确保师生的生命安全。维护学校和社会的稳定，保障学校正常的教育教学秩序，按照部门管理、分级负责的原则，学校与你签订本职责书。班主任是本班安全工作的第一职责人，对本班的工作安全负责，依法实施各项安全措施，具体职责如下：

1、班主任应对本班学生进行安全教育，教给学生必要的安全防范知识。督促学生认真遵守《学校安全守则》。

2、班主任放学后应及时督促学生在规定的时光内离校，按时回家。学生未离校前，班主任不能提前离校。班主任应教育学生自觉遵守交通规则，注意路上安全，杜绝小学生骑车上学。

3、 班主任应教育学生在课间礼貌休息，不准追逐打闹，在教室内进行任何的体育活动。

4、 经常巡视查看教室电器、门窗等，发现有一切不安全因素应及时报告，学生行为中存在不安全因素要及时制止和教育。

5、班主任应教育学生不准带任何管制刀具、火源到校，发现带有管制刀具、火源的应立即收缴，情节严重的应及时制止和教育并及时通知家长。

6、 班级中出现偶发事件、突发生病应及时报告学校通知家长，并及时送到医院就医。

7、 教育学生不私自修理灯管、电气设备，以免触电。

8、 学生未按时到校，班主任应在第一时光通知家长，了解学生状况。出现学生出走、打架等突发安全事件，班主任应及时报告学校，并一齐进行妥善处理。

9、 班主任若组织学生群众外出活动，务必先上报学校同意后，制定好安全措施，方能外出。

10、 学生进行大扫除时，班主任应到现场指挥，督促学生按学校相关规定进行，提醒学生注意安全。

11、 教育学生在体育运动时听从指挥、注意安全、遵守运动规则。

12、班主任要认真参加学校安全值班，切实旅行职责。

13、 教书育人，为人师表。不得歧视学生，不得讽刺挖苦学生，不得以任何理由体罚或变相体罚学生，不得停学生的课，以免各种不安全事故发生。

14、 弱班级学生出现安全事件，班主任、相关教师应立即赶到现场进行疏导、安排救治，处理相关事宜。若因班主任教育不当或管理不力、处理不当造成安全事故的应依法承担相应职责。在上班时光出现安全事故、偶发事件，而班主任不到现场及时处理的，按班主任失职处理，并依法承担相应的职责。以上各条，作为学校对班主任年度安全工作目标的考核依据。如因班主任工作疏忽，造成安全事故的，将视情节轻重严肃处理和追究职责，直至追究法律职责。本职责书一式两份，班主任和学校各执一份。签订之日起生效，有效期一年。

学校(盖章) 校长签字

(盖章)

年级 班主任签字

学校安全责任书样本 篇12

学校食堂安全工作目标管理职责书

为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实加强对学校安全工作的监督管理，杜绝学校重大安全职责事故的发生，维护正常的教学秩序，保障公共财产和师生人身安全，根据《市教育局关于切实加强学校安全工作的通知》和教育部关于《学生伤害事故处理办法》的精神，结合学校安全制度，特制定本职责书。

一、职责目标

1.每一天做好本食堂工作人员的晨检，保证食堂工作人员健康上岗，负责本食堂通风防尘防四害设施齐全、生熟食品容器冰箱冷库设备运作正常、洗涤消毒、加工分装、保存分发、处理剩余食品等。监督每一天的副食品的采购、储存、初加工、烹饪加工、供应、禁食、留样、餐具清洗消毒保洁各个环节。确保按质按量向师生带给卫生、营养、可口的饭菜。

2.妥善保留当天饭菜的样品48小时备查。

3.建立主副食品原料的进货书面验收制度，严格把关主、副食品原料的进货。有职责要求查看当天主要货源的原料进货证明、加工时光证明等。一旦发现有疑点，立即向学校“食品卫生安全”领导人汇报，在得到同意的基础上有权拒绝当天进货。

4、建立每一天学生食堂副食品加工菜单报告制度，分别通知学校主管领导和保健老师。

5、做好每一天的食堂清洁卫生打扫，不留死角，处理好食品废弃物和泔脚，定期开展设备检修、内外环境整洁、消毒、灭四害工作，确保食堂的整体环境整洁。

二、奖惩规定

本职责书由学校纳入每学期工作考核资料。

三、签订本职责书第一职责人如工作岗位有变动，本职责书由接任者继续履行。

四、本职责书一式两份，学校一份，签约人一份。

五、本职责书有效期为一学年。

六、本职责书解释权在学校。

学校负责人签名_______ 签约人____

签约日期 年 月 日

学校安全责任书样本 篇13

安全工作是学校各项工作的头等大事为了确保学生健康成长，保护师生不受侵害，防止一切危及师生人身和学校财产安全事故的发生，同时，为提高锅炉房安全管理水平，确保锅炉安全运行，特制定本安全目标责任书。

学校职责：

1、总务处对司炉工人组织技术培训和进行安全教育。

2、传达并贯彻主管部门下达的锅炉安全指令。

3、督促检查锅炉及其附属设备的维修保养和定期检修计划的实施。

4、解决锅炉房有关人员提出的问题，如不能解决应及时向单位负责人报告。

锅炉工职责：

一、司炉工人须经考试合格取得司炉操作证才准独立操作锅炉。严禁不符合司炉工人基本条件的人员从事司炉工作。

二、司炉工人在值班时须履行职责，遵守劳动纪律，严格按照操作规程操作锅炉。操作规程包括：

1、设备投运前的检查与准备工作;

2、启动与正常运行的操作方法;

3、正常停运和紧急停运的操作方法;

4、设备的维护保养。

三、锅炉工应用正确的处理措施，保证锅炉水质符合《锅炉水质标准》的要求。

四、锅炉工要遵守学校的安全管理制度。锅炉房附近不准堆放

易燃易爆物品;管理好消防设施，会使用消防灭火器;严格烟火制度，保证消防通道畅通;不准私改电路，不准用超负荷电器;要采取措施，防止个人工作期间天燃气体中毒，保证个人人身财产安全。

以上各项都是我们的责任，对因违反规定造成师生致伤甚至死亡

以及学校财产损失等严重恶果的，责任人要承担相应责任。

五、本责任书一式两份，责任书的职责不因责任人的变更而改变。责任人有变更，接任者继续履行，自签订之日起生效。

司炉工(签字)：

校长(签字)：

_____年_____月_____日

学校安全责任书样本 篇14

为了落实“安全第一，预防为主”方针，认真贯彻落实上级、学校有关安全工作的要求，切实保障师生安全和校园稳定，做好门卫安全防范工作，防止各类安全事故的发生，特签订西林区第四中学门卫安全责任书。

1、杜绝一切外来人员进入，问清情况，坚决实行门卫检查登记制度。

2、学生来校、离校时，管理学生安全，决不让学生私自外出。

3、下班后，巡视并关紧门窗，以防外来人员的进入。

4、认真执行学校作息制度，按时开、关校门。上班时间，严禁私自离开岗位。

5、对于学生在校时家长的来校，门卫先与班主任联系，请班主任出来接见、处理或班主任允许后方可放入。

6、认真检查管理好门窗、设备等，做到每日三小检，每周一大检。发现有损坏或存在不安全隐患问题的及时上报、报修，确保学生在校时的安全。

7、熟悉火警，急救等紧急措施，发生事故及时报告。

8、门卫人员负责做好校门里外环境卫生的维护工作。及时清理一些石头、玻璃、纸屑、积雪等。

9、服从领导，虚心接受检查、指导和安排。

此责任书一式两份，签字有效。

校长(签字)：

学校安全责任书样本 篇15

汉园实验中学学生安全责任书

为进一步加强学生安全管理工作，建立健全安全管理制度，落实安全防范措施，依法处理学校各类安全事故，切实保障广大师生的生命安全和学校财产安全，维护正常的教育教学秩序，为青少年健康成长创造良好的环境，学校特与家长签订学生人身安全责任书。

1、学校要经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，组织学生观看有关安全教育录像带，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意识和安全防范能力，做到警钟长鸣。

2、根据中华人民共和国未成年人保护法和预防未成年人犯罪法， 父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

3、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，确保学生的一切人身财产安全。

4、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，学校负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责一切经济损失。

5、父母或其它监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课，就寝、活动，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续学生未到校上课，私自外出购物，校外就餐等，所发生的一切事故，责任有父母或其它监护人承担。

6、星期天，节假日远道的同学的父母及其它监护人要负责按时接送，否则，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其它监护人负责，如：学生星期天放学后不回家，私自在学校玩耍、到街上上网、打台球或与校外人员玩耍造成的人身财产安全事故，责任有其父母或其它监护人承担，学校不负任何责任。

7、平乐、东赵等近道每天回家吃饭、住宿同学的父母及其它监护人要教育学生按时做息，注意交通安全，放学、来学路上不拐路，不到危险的地方去，不到网吧、电子游戏厅、录像厅、台球室等地方玩耍，校外时间发生的任何事故与学校无关。

8、父母或其它监护人要经常和学校保持联系，密切与学校配合， 确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。

9、父母或其它监护人要支持学生参加人身平安保险。

10、本责任书由签订之日起生效，有效期三年。

学生签名:

监护人签名:班主任签名:

学校盖章: 汉圆实验中学

_年9月

学校安全责任书样本 篇16

根据中央和省、市、县有关安全工作的要求和责任到人的原则，为了确保学生的人生安全，认真抓好学生安全教育以及管理的需要，经班主任、家长商议签订本责任书。

一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识的宣传教育，增强学生的安全意识，提高自我保护能力。

二、班主任要做好学生的安全工作，建立班级安全制度。

三、班主任平时要加强教室、楼道、操场等地方的安全检查，及时向学校报告有关情况，消除安全隐患。

四、学生在校内遇到危险情况时，班主任要挺身而出，保护学生的(用电安全责任书)人身安全。

五、家长是学生的主要监护人，对学生的安全负有主要责任，要认真学习安全知识和安全法规，家长不要让学生乘坐超载、超速、无证车辆，注意交通安全，如家长未按要求，学生出现安全问题，概由家长负责。

六、家长或监护人要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育，严禁学生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。

七、当在园内发生安全事故时，家长或监护人应积极地与班主任配合，采取积极措施救助受伤学生。

八、符合下列条件的即可确定学校无过错，不负责任：(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;(2)学校或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;(3)学生自杀、自伤，或在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;(4)其它意外因素造成的。

九、本责任书从签字之日起生效，由学校保管。

家长签字：

班主任签字：

中心学校

二〇 年 月 日

学校安全责任书样本 篇17

为了进一步加强学生安全工作，依法保障学生校内外人身安全，明确学校与家庭的职责与义务，根据上级有关要求，特与学生家长或监护人订立如下协议：

甲方：皖维学校

乙方：学生家长或监护人

一、共同责任

1、学生安全是全社会的共同责任。学校、家庭都应加强对学生进行安全教育，组织学习安全知识，提高学生安全防范意识，提高学生的自我保护能力。

2、严禁学生往返学校途中自行搭乘无牌无照的非客运机动车、超载车。不染发，不着奇装异服，不带易燃易爆物品、管制刀具等进入校园。

3、教育学生不买不吃“三无”、假冒伪劣、过期变质食品，严防食物中毒。

4、双方共同做好学生防火、防水、交通、用电、饮食常见流行性疾病、体检等工作。

5、自觉履行相应的手续和记载。

二、甲方责任

1、学校做好学生在校期间学习、生活、活动等方面的安全保障工作，提供必要的安全设施和采取有效的安全措施，制订严密的安全管理制度和应急预案。

3、通过学生向乙方告知学生在校作息时间，如因气候变化等须改动应主动告知。

4、学生在校生病或意外受伤，班主任将在积极送治的同时第一时间告知家长或监护人接回。

三、乙方责任

1、由于自身身体原因(包括残疾)在学校造成的任何安全事故都由乙方承担。

2、学生在星期中因故要离校或因故不能按时到校，乙方要及时、主动向班主任或学校说明情况，并履行请销假手续。学生如因学校不知情而私自走亲访友或参加其它危险活动，所造成的不良后果一律由乙方负责。

4、学校上课时间，乙方不得随便到教室喊学生，更不得在校园内大声喧哗。

5、学生在校期间因不守规章制度造成自己或他人伤害事故的由乙方负主要责任，在校外发生的意外事故均由乙方负责。具体处理办法按教育部《学生伤害事故处理办法》处理。 此协议一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：班主任签字：

学校安全责任书样本 篇18

为了全面贯彻落实“预防为主，安全第一，综合治理”的工作方针，不断增强教师的综治安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，确保校园平安稳定、教育教学工作顺利进行，促进学校和谐发展，特制定本责任书：

一、教师自身安全责任

1、自觉主动学习国家的法律法规及有关安全工作的规章制度，模范履行教师职业道德规范，提高自身修养。

2、自觉遵守交通法规，安全行车、规范停车，不酒后驾车，不无证驾驶。

3、外出时，要维护教师形象，注意人身安全，做好自我保护工作。

4、在日常工作中做到安全用电，不擅自拆卸或安装各种电器设备。

5、参加学校组织的各种活动及公益劳动，做到遵守秩序，注意安全。

6、在实验、计算机、体育教学活动中，做到正确操作，正确使用各种仪器设备、器材和药品，切实保障自己与学生的安全。

7、在八小时工作之后的业余时间内，不要进行酗酒、赌博等不健康的活动;在校内更不能酗酒、赌博。

8、上班期间，若非工作原因，无辜不请假外出，造成的安全事故责任自负。

二、维护学生安全工作职责

1、在工作中每位教师要关心、爱护学生，要尊重学生人格，不体罚或变相体罚学生，保护学生的合法权益，不给学生布置过量的惩罚性作业。若因体罚或变相体罚学生造成不良影响或严重后果的，学校视情节轻重追究其责任。

2、每位教师要教育学生在校园内不追逐打闹，不随意攀登校内建筑物及大型器械，不准在楼梯的扶手上滑溜和走廊的护栏上攀爬，若发现学生进行不安全活动时，要及时进行制止和教育。

3、任课教师要遵守“谁上课谁负责”的原则。在教学过程中有义务对学生进行安全教育，细心观察、了解学生在课堂上的表现，防止学生之间发生口角，避免由于出现打架而导致安全事故发生。

4、任课教师在教学中必须坚守岗位，不得中途擅自离开岗位，不准学生随意私自离开教学场所，不能将学生驱赶出教室，不能以任何理由让学生离开校园，对学生突发疾病、意外伤害等事件，要及时通知班主任或学生家长，并妥善处理。无辜擅自离开岗位造成的安全事故，该任课教师承担一切责任。

5、任课教师上课要严格点名制度，若发现学生缺勤，要仔细询问其原因，若情况异常，要及时告知班主任及值周领导，并妥善处理。

6、任课教师在教学中要对学生进行实验课、计算机课、体育课安全教育，指导学生正确操作，增强学生自我保护意识，要仔细检查教学场所及所使用的实验仪器、电源、药品和体育器材等，消除隐患，避免由于教师或学生使用不当而导致安全事故。

7、按时放学，未经学校许可，不得提前放学。放学后，任课教师若滞留学生，必须自己在场，不允许出现学生在、老师不在的现象。

8、任课教师要了解和掌握基本的安全常识和急救知识，一旦发生安全事故，应及时组织救护，保护现场，及时告知班主任和受伤学生的家长，并向学校汇报。若遇重大灾难性突发事故发生，应本着先救护学生的原则及时撤离学生，最后教师方能撤离出危险区域。

9、任课教师组织开展各种校外活动，必须经学校批准，要充分考虑到各种安全因素，确保学生人身安全。

10、学生参加本校各种训练队、兴趣小组活动，其安全由指导教师负责。

11、班主任对班级安全工作要做到“高度重视，警钟长鸣，制度健全，措施有力，常抓不懈，确保安全”。经常到班级教室观察、定期检查供学生教育教学及开展活动的一切设施，发现问题，及时上报，及时整改，及时排查。

12、放假前各班要利用班(团)会等对学生进行安全教育。做到安全教育经常讲，安全问题天天提，不断增强学生的安全意识，并有记载。

13、班主任要结合自己的工作，重点对学生进行防火、防电、防盗、防雷击、防溺水和交通安全的常识教育。

14、班主任要加强饮食卫生安全教育工作，教育学生注意饮食卫生。不买、不吃过期、变质或不符合卫生标准的食品，防止食物中毒和传染病。

15、在组织学生集体外出活动前，应制定切实可靠的安全保卫措施和应急预案，并预先向学校申报，等学校审批后方能行动。在活动期间，应协调各带队教师管理好学生，及时妥善地处理好各种突发事件。如遇到较大突发事件，应及时报告学校。

三、责任要求

每位教师都是自己所负责的安全工作的第一责任人，对未完成责任目标、发生事故案件的教师，学校将取消其参加本年度所有评优评先：发生重大安全责任事故的，要依据有关规定追究相关责任人的责任。

本责任书一式两份。学校、教师个人各执一份。

学校校长: 卜立新 主管领导：

包组领导(签名): 班主任(签名)

任课教师(签名)：

年月日

学校安全责任书样本 篇19

为了认真落实教育部关于学校安全工作的各项措施，不断改善育人环境，维护学校正常秩序，确保师生生命财产安全，特制定本责任书。

(一)总体要求

1、学校要把安全工作列入重要议事日程，做到领导有专人抓，具体事情有专人管，思想、组织、领导、责任、措施"五落实"。

2、总务处要建立各种安全防范制度，内部值班、巡逻、守护等制度健全，人员、职责、措施全部落实。

3、教导处要实行巡课制，保证各类课堂内有老师组织(教学)。对学生不能放任自由。

4、值周组在值周期间，必须时时检查和管理安全问题，确保学生在上放学、活动期间的安全;值周领导、值周人员必须在学校住宿值班(每晚一号楼和二号楼各一人)，以确保校资校产安全。

5、办公室、文印室、实验室、微机室、藏书室、保管室等重要场所都要制订出工作人员守则和财产保护安全措施，确保公物不得丢失，损坏或被盗。

6、学校要将安全责任书层层延伸到班主任、科任教师和后勤教辅人员。各处室要坚持经常性安全检查制度，及时发现问题，堵塞漏洞，消除隐患，形成学校安全工作齐抓共管的局面。

(二)教学安全

1、坚持跟班上课，随堂复习，严禁教师脱离课堂。对因教师未跟班所造成的安全事故由当事人全部承担责任。

2、体育课、劳动课、课外活动要做好学生的安全教育，并有专任教师组织，不能放任自由。

3、所有实验课，要教育学生按实验要求及步骤进行，严防发生灼伤、触电、中毒等意外事故。

4、体育器材要经常检查，陈旧老化或磨损严重的，一律停用。

5、不准学生提前到校，放学后不准延时补课，对统一要求提前到校或因放学后延长时间补课造成安全事故的，当事人负全部责任。

6、严禁任何形式的体罚和变相体罚学生，由此发生的责任事故由当事人承担。

(三)交通安全

1、教育学生遵守交通规则，学生集会或外出活动，必须有教师带队，严禁学生集体参加各类商业性庆典活动。

2、严禁师生乘坐农用车，无证驾驶等存在安全隐患的车辆。

3、中低年级放学后，必须由值周教师、班主任组织排队护送学生出校、过马路，相关人员必须按时到岗，做好学生横穿马路的组织工作，确保在学生横穿马路时车辆禁止通行。高年级学生放学后，值周教师、班主任必须督促学生及时离校，不得在学校或路途逗留。待全部学生安全离校后，高年级值周教师方可离开。要经常教育学生及时回家，不得在路途逗留。

4、学生出外参加各类统一考试、竞赛、运动会、文艺汇演等各种统一活动，学校必须指派专人负责，全程护送，责任到人;并要认真考察所乘车辆的情况，驾驶员的技术等，做到有备无患。

5、各级各班须加强对学生的行走安全教育，须在人行道内行走，没有人行道的靠路边行走;在确认两侧确无车辆时方可横穿马路。严禁学生在校门口东西两侧、草坪边光滑陡坡上滑行或攀援

(四)财产安全

1、总务处要建立校舍定期检查制度，对校内的教室、宿舍、办公室、图书室、实验室、仓库及各类教学、生活用房的状况做到心中有数，并及时向校长和主管校长汇报。

2、经常疏通建筑物周围水路，确保下雨时水路畅通。

3、对危险的教学、生活用房、厕所、危墙等一经发现，立即停止使用，并要有醒目的提示标志。

4、微机室、实验室、图书室、阅览室、体育器材室、保管室等各功能室的财产实行专人管理，责任到人。凡因管理不善造成的国有资产流失或损坏，由管理者承担赔偿责任。在正常上班时间之外，因值周人员不到位而发生校资校产被盗等事件，由值周人员承担责任;因下班前或离开时未采取上锁等安全措施的，由管理人员承担责任。

5、财务人员应加强帐簿、凭证、支票和现金管理，各种帐簿要专人专柜管理，所收现金必须当日存入银行，按照财务制度管理规范，库存现金不得超过500元，因对帐簿管理不善和库存现金超过规定限额等发生的安全事故，由当事人承担责任。

(五)消防饮食安全

1、总务处要经常检查学校的消防设施，发现故障及时维修，短缺的灭火器材要及时添置补全。

2、要加强对各处室工作人员使用消防栓，灭火器的训练，做到有备无患，防患于未然。

3、严禁学生在校内使用各种用电器。

4、各个教师办公室和其他专用室的管理人员要牢固树立"安全第一"的观念，严格管理，按制度要求，按规范操作，及时关闭电源，防止事故发生。

5、因条件所限，我校不能开办师生食堂，但必须加强饮食安全教育，教育学生零食不进校，不饮生冷水，不买不吃过期变质食品，不在卫生条件差的餐饮场所就餐。

(六)安全事故的处理

学校要按照"安全第一、预防为主、责任到人、加强教育"的原则，建立安全管理的有效、长效机制，并与教职工奖惩、考评挂钩，实行安全管理一票否决制。安全事故的处理依据《中华人民共和国安全生产法》、《学生伤害事故处理办法》、《紫庄徐台小学安全管理制度》、《紫庄徐台小学财产管理制度》、《紫庄徐台小学教职工考评管理制度》等法律法规和学校规章制度的有关条款进行。

本责任书一式两份，一份由责任人保管，一份由学校办公室存档。

责任人 年级主任

包级领导 校 长

------年-----月

学校安全责任书样本 篇20

学校卫生老师安全工作目标管理职责书

为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实加强对学校安全工作的监督管理，杜绝学校重大安全职责事故的发生，维护正常的教学秩序，保障公共财产和师生人身安全，根据《市教育局关于切实加强学校安全工作的通知》和教育部关于《学生伤害事故处理办法》的精神，结合学校安全制度，特制定本职责书。

一、职责目标

1.每一天早上做好学生晨检工作，加强疾病的控制和预防，发现状况及时报告并采取措施。如一旦发现有传染病，立即报告分管领导并启动《第一实验小学小学传染病控制应急预案》，并实施操作。

2.每一天巡视校园，督促学生教师做好开窗通风工作。

3.每一天统计好学生的出勤率，做好疾病防治的宣传预防工作。

4.指导检查食堂卫生工作，督促相关部门人员做好食品卫生、饮用水的卫生工作，确保安全。

5.对身体不适的师生做好登激作，并妥善处理，对在校园内发生的学生伤害事故进行紧急处理(具体操作流程按《第一实验小学传突发事件应急预案》)，如不能处理须在第一时光内陪同送入就近医院救治。

6.利用每周健康教育广播，对学生做好卫生知识、健康知识、预防疾病等宣传。

7.做好六病防治工作。

8.按照《第一实验小学药品管理制度》的要求处理好卫生室的常用药品。

9.督促体育教师做好体育课免修学生的登激作。

10。做好学校卫生工作计划、总结，认真填写卫生台帐。

二、奖惩规定

本职责书由学校纳入每学期工作考核资料。

三、签订本职责书第一职责人如工作岗位有变动，本职责书由接任者继续履行。

四、本职责书一式两份，学校一份，签约人一份。

五、本职责书有效期为一学年。

六、本职责书解释权在学校。

学校分管负责人签名_______ 签约人____

签约日期 年 月 日

学校安全责任书样本 篇21

根据上级有关文件精神，为切实落实消防安全工作，防止火灾事故的发生，给学校教育教学创造良好的消防安全环境，学校与各部(室、组)签订此消防安全责任书。

一、对于有隐患的火源、电源及易燃易爆物品要及时报告或排除。

二、对消防器材、设施要加强管理和维修，若有问题及时报告处理。

三、各处室负责人，要当好兼职消防安全员，切实把防火工作放在心上，常抓不懈，避免火灾事故的发生。

四、严禁使用大功率电器，下班时要注意关好饮水机、电视、电脑、空调、多媒体等。

五、冬季取暖和寒暑假期间，要特别注意火灾事故的发生，万万不可粗心大意。

六、总务处要利用黑板报、标语、集会等形式宣传消防常识，并管理好消防工作档案。负责对全校消防工作的定期检查评比，落实安全责任追究制度。

七、谁分管的部门如果发生火灾，要严格执行学校规定的“谁造成火灾，谁就要赔偿一切损失”的规定。情节严重的还要负一定的法律责任。对于发现火灾苗头及时扑灭者，根据情况可奖励100—500元。对于在火灾中奋力扑救，挽回重大损失者，可奖励500—1000元。

此件一式二份，校档案室存一份，部(室、组)负责人一份。

名：_

日期：年月日