工伤仲裁的申请书范文（精选7篇）

工伤仲裁的申请书范文 篇1

申请人：，男，xx岁，住xx县xx乡x村5组。

委托代理人：，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：

20xx年9月24日

工伤仲裁的申请书范文 篇2

申请人：，男，19xx年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省XX县XX公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省XX县XX镇XX村.

被申请人：山西省XX县XX公司

地址：山西省XX县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月;

2、一次性就业补助金3000元×9月;

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由：

年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经XX县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于年1月经XX市劳动能力委员会为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

XX县劳动仲裁委员会

申请人：

时间：年X月X日

工伤仲裁的申请书范文 篇3

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

敬礼

申请人：_________________

_____年_____月_____日

工伤仲裁的申请书范文 篇4

申请人：______________，男，48岁，住_______________地。

委托代理人：______________，_______________律师事务所律师。

被申请人：_________________建筑工程有限公司。

法定代表人：_________________，公司经理。

公司地址：_________________。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计42283.5元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待结果出来后确定。

事实与理由：

被申请人于_____年_____月_____日承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自_____年_____月_____日开始为被申请人施工，_____年_____月_____日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于_____年_____月_____日向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，12月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：______________

_____年_____月_____日

工伤仲裁的申请书范文 篇5

申请人： ，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：。联系电话：

被申请人：X公司

地址：，电话：

法定代表人：

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用20__元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事共同操作一台机器，整理新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20__年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和X省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

工伤仲裁的申请书范文 篇6

申诉人：_________________，男，汉族，_________________年_________________月_________________日出生

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人：________________

电话：_________________

被诉人：_________________（劳务派遣单位）

法定代表人：_________________

职务：_________________

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：__________________（用工单位）

法定代表人：_________________

职务：_________________

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_________________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元（司法书确认）

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_________________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_________________年_________________月_________________日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_________________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_________________元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

申请人：_________________

___________年____月____日

工伤仲裁的申请书范文 篇7

答辩人：_____________

公司住址：_________________市______________区_______________路_______________号，电话：_____________

法定代表人：______________

委托代理人：______________，___________________有限公司________________(担任职务)

被答辩人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。

住址：_________________省__________县__________乡__________村_____组。

答辩请求

1、请求贵委驳回被答辩人提出的仲裁请求。

事实与理由

被答辩人_______________于_______年_______月_______日进入答辩人单位工作。双方最近一次签订劳动合同的时间是_______年_______月_______日，期限为____年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

被答辩人于_______年_______月_______日，向其所在生产部门主管请假，期限为一个月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。请假期限到期后，被答辩人未到答辩人单位上班，或再办理请假手续，一直到同年_______月_______日，被答辩人才再次出现在答辩人单位，声称自己患病回家治疗。答辩人要求被答辩人出具相关的治疗和病休证明资料，被答辩人无法出具。答辩人要求被答辩人补齐相关治疗和病休证明，被答辩人不但不去补齐相关证明，还到答辩人生产车间无理大肆吵闹，已严重影响到了答辩人的正常生产，也造成了部分损失。

由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日这段时间，答辩人四处找寻也没有找到被答辩人，使被答辩人的工资无法支付。被答辩人于_______年_______月_______日来答辩人单位后，答辩人要求向被答辩人支付上述工资，也被被答辩人严词拒绝。

被答辩人的社会保险，由答辩人一直缴纳至今，并未中断。并且答辩人至今为止，从未向被答辩人口头通知，或者书面通知，或者暗示，要与被答辩人解除劳动合同。

综上所述，答辩人与被答辩人的劳动合同并未终止或解除，被答辩人的.申诉事实纯属捏造，子虚乌有。请求贵委依法仲裁，予以驳回。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

答辩人：_____________

_______年_______月_______日