工伤申报格式（精选3篇）
工伤申报格式 篇1
我(我单位职工)因_____年_____月_____日_____时因工作原因发生工伤事故,因(什么原因要写清楚,如果是交通事故,要说明交警还没有出事故责任认定书,如果是暴力伤害事故,要说明公安机关未结案或人民法院未判决)原因,在规定时间内不能提交相应的工伤认定材料,根据<工伤保险条例>的规定,特向你局申请延长工伤认定,请予批准延长为谢.
特此申请
申请人：________________
_______年_____月_____日
工伤申报格式 篇2
申请人：_________________单位名称(加盖公章)(或个人姓名)
受伤害职工：_________________
申请人与受伤害职工关系：_________________劳动关系
申请人地址：________________市__________路__________号
邮政编码：__________________________
联系电话：______________联系人：_________________
填表日期：_____________________
职工姓名：_______________性别__________出生__________年__________月__________日
身份证号码：_________________________
工作单位__________市_______________有限公司
联系电话填写职工个人联系电话或手机号码：_________________________
职业、工种或工作岗位业务员：_________________________
参加工作时间__________年__________月__________日，申请工伤或视同工伤工伤，事故时间__________年__________月__________日__________时__________分诊断时间__________年__________月__________日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折，接触职业病危害时间____________________接触职业病危害岗位职业病名称____________________
家庭详细地址__________市__________________________________号
受伤害经过简述(可附页)：
__________年__________月__________日__________从家里(_________________________________号)骑自行车到单位(_____________路__________号)上班(上班时间为________时)，________点________分行至________________街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往________________市________________医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。
本单位于__________年_____月参加工伤保险，__________于_____________年__________月参加养老保险。
诊断结论：_________________右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见：
我(__________)_____________年_____月来________________市__________________________公司工作。__________年__________月__________日__________时__________分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。
签字：____________________
__________年__________月__________日
工伤申报格式 篇3
申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年__________月__________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
备注：_________________
说明：_________________
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间：______________年__________月__________日
签收人：_________________
