破产债权登记申请表（精选22篇）

破产债权登记申请表 篇1

申报人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申报人：______________公司(破产企业)

申报债权数额：人民币__________万元

申报的事实和理由：

__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订了借款合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人至今没有履行还款义务(但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元(其中，被申报人于年月日的还款已经扣除)。申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院的判决书、调解书)。

申报人计息公式是：________________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

_______________管理人或人民法院(受理破产案件人民法院)

申报人：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

破产债权登记申请表 篇2

申报单位(盖章)

申报日期：________年________月________日

单位名称：________________

单位编号：________________

姓名：________________

身份证号：________________

生育(流产)日期：________________

准生证码：________________

出生证号：________________

单位开户名称：________________

结婚证号：________________

单位开户银行：________________

经办人联系电话：________________

单位银行账号：________________

以上信息由单位经办人填写

一胎胞数：________________

胎次：________________

生育津贴月数：________________

生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”)

正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□

早产□引产□

孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□

备注：________________

申报单位负责人签名：_________________

________年________月________日

破产债权登记申请表 篇3

姓名：_____身份证号码：______

外文译名(汉语拼音)：____性别：____

出生日期__年__月__日 出生地_____

籍贯_____民族____婚姻状况______

文化程度_____政治面貌_________

单位和职务_________________________

住址(户口所在地)_____________________

本人简历__________________________

出境后前往__________出境事由___________

自费留学就读学校 留学类别(大学或研究生)

______________________________

所读专业_____所读学位______学生______开学日期______

在境外期间的经济担保和经济担保人的情况

_____________________________

_______________________________

偕行不满16岁的儿童：

称谓 姓名 外文译名 (汉语拼音)出生年月 出生地

_______________________________

_______________________________

国内外主要亲友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：

称谓 姓名 年龄 国籍 单位和职务(无单位填写住址)

_______________________________

_______________________________

备注(注明持有何种外国人境证件或者经济担保证明)

_______________________________

_______________________________

申请人签名

填表日期 年 月 日

联系电话

_______________________________

(以下发证机关填写)

发证机关 发证日期 年 月 日

证件名称 证件号码

说明：1.申请出国或者前往香港、澳门的，填写本表;

2.必须如实填写本表，否则责任自负;

3.出境后不得有危害祖国安全、荣誉和利益的行为;

4.出境后应当遵守所在国家和地区的法律和规定。

破产债权登记申请表 篇4

受伤害职工或亲属意见：

签字：

年   月    日

用人单位意见：

经办人签字：        法定代表人签字：

（公章）

年   月    日

社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：  

（公章） 

年   月    日

备注：

编号：            

工 伤认 定 申 请表

申  请  人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮 政编码：

联 系电话：

填 表日期：

填 表  说  明

1. 用钢笔、签字笔填写或打印，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1） 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2） 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4） 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5） 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6） 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。                               

8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料情况，是否受理的意见。

职工姓名

性别

出生年月日

身份证号码

职工或亲属联系电话

工作单位

法定代表人及联系电话

单位地址

参加工伤保险情况

□省级□市级

□区级□未参保

职业、工种

或工作岗位

参加工作

时   间

申请工伤或视同工伤

事故时间

诊断时间

伤害部位

或疾病名称

接触职业病

危害时间

接触职业病

危害岗位

职业病名称

家庭详细

地   址

受伤害经过简述：

破产债权登记申请表 篇5

1、单位名称：_________________

2、组织机构 统一代码：_________________

3、失业保险经办机构：_________________

4、缴费单位专管员姓名：_________________

5、登记证编码：_________________

6、缴费单位公章：_________________

7、申请日期：_________________

破产债权登记申请表 篇6

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表

工伤（因 病）职 工 信 息

姓名：

性别：

年龄：

一寸近期免冠彩色照片

身份证件号码

认定工伤决定书编号：

诊治医疗机构：

医疗机构伤病诊断结论：

联系电话（必填）：（手机一）                  （手机二）

联系地址：

我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

□同意   签名确认：                                 □不同意

用人 单 位 信 息

单位名称：

单位联系人（法人）：

联系电话（必填）：（电话一）                 （电话二）

联系地址：

我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

□同意   签名(印章)确认：                            □不同意

申报 事 项

申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定  □复查鉴定

申请事项（请在□内打√，单项选择）

□工伤职工劳动能力等级鉴定                   □延长停工留薪期确认

□辅助器具配置确认                           □工伤康复确认  

□疾病与事故伤害关联确认                     □工伤复发确认  

□因病（非因工）劳动能力鉴定                 □其他受委托的劳动能力鉴定

申请主体（请在□内打√，单项选择）

□用人单位  □工伤职工或其近亲属  □社会保险经办机构  □其他委托鉴定机构

申报 事 项 确 认

个人意见：

本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（手印）：

年  月   日

用人单位意见：

（盖章）

年                    年   月   日

自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见：

（盖章）

年  月   日

委托鉴定单位意见：

（盖章）

年  月   日

温馨 提 示

提出劳动能力确认申请，需提交以下材料：

1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件；

2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复

方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。

填表 说 明

1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。

2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。

3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。

4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。

注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。

破产债权登记申请表 篇7

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年　月　日

职工姓名

性别

出生日期

年　月　日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年　 　月 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年月 日

负责人签字：

（公章）

年 月 日

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

破产债权登记申请表 篇8

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请事项：

申请对被申请人包头太平洋混凝土有限公司进行重整。

事实与理由：

__________年_____月_____日申请人向被申请人提供借款元，被申请人书写相应借据，没有提供财产担保。A 约定借款日到期，申请人多次催要，因被申请人因经营恶化，资金周转不灵，不能清偿申请人的到期债务，并有多起债权均已到期都无法偿还，为保护申请人的合法权益，现申请人根据《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七条和第七十条的规定依法申请宣告被申请人破产重整。

此致

_________________市中级人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

破产债权登记申请表 篇9

户口申请表样本：

_______________公安局：

我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，汉族人，户口所在地：_________________县__________镇**街。因原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。

附申请材料：

1、身份证、户口簿复印件

2、村(居)证明

3、个人书面申请

4、入户申请审批表

5、医院的出生证明

申请人：______________

_______________年_____月_____

破产债权登记申请表 篇10

_____________区社会保险基金管理局：

本人姓名：______________，性别：______________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从_____________年__________月至_____________年__________月从事___________________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。

申请人：_________________

联系电话：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

破产债权登记申请表 篇11

申请人：_____________

申请事项： 对犯罪嫌疑人_____________申请取保候审。

理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日经________________人民检察院批准(或决定)逮捕羁押。根据___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近亲属_____________)的要求，本人为犯罪嫌疑人提出申请取保候审。其保证人是_____________(或保证金为_________________)。根据《中华人民共和国刑事诉讼法第》第51条、第96条的规定，特为其提出申请，请予批准。

此致

_____________公安局或(人民检察院、人民法院)

申请人：_________________(签名)

_______________律师事务所(章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

破产债权登记申请表 篇12

强制执行申请书

申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。

被申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。

申请执行依据：_________________(200_____)_______________初字第_____号判决书。

请求执行事项：

要求强制被申请人履行(200_____)_______________初字第_____号判决书的判项，向申请人支付_____款人民币_______________元及诉讼费_______________元、保全费、鉴定费_______________元。

申请人与被申请人_______________纠纷一案，业经_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____号_____事判决书，现该判决己发生法律效力，被申请人至今拒不履行判决向申请人支付_______________款。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵院提出申请，要求强制执行被申请人支付上述款项。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是赡养费强制申请表范本，请采纳

破产债权登记申请表 篇13

申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室

请求事项：_________________

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：_________________

申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

___________________区人民法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

破产债权登记申请表 篇14

申请人：_________________

受伤害职工：_________________

是否参加工伤保险：_________________

社会保险登记证编号：_________________

申请人与受伤害职工关系：_________________

申请人地址：_________________

邮政编码：_________________

联系人：_________________

联系电话：_________________

法律文书送达地址：_________________

填表日期：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

破产债权登记申请表 篇15

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________

用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请方名称：_________________

_________________年__________月__________日

破产债权登记申请表 篇16

申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。

被申请人：______________，性别：_________________女，年龄：_________________40岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河南，住址：_________________。

请求事项：

请求查封、冻结被申请人的存款和其名下的房屋一套。

申请理由：

贵院受理的申请人_______________与被申请人_______________离婚一案，为了保障离婚财产的合理分割，也为了保护妇女儿童的合法权益，申请人依据《民事诉讼法》第92条的规定，向人民法院提出财产保全申请，并提供足额的资金担保，由此产生的后果由申请人承担。

保全的财产范围如下：

1.冻结被申请人_______________在________银行帐号：_________________全部存款;

2.房屋：_________________位于________________;产权证在被申请人_______________名下;

申请人提供同产担保为自己名下的婚前财产，商品房屋一套价值________万元(见房产证)。

此致

_______________人民法院

申请人：______________(签字或盖章)

__________年_____月_____日

破产债权登记申请表 篇17

_______________派出所：

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

申请事由：本人于__________年_____月_____日在__________地医院生育一男孩，现取名为_______，根据有关法律规定，现申请入户，望准予申请为盼。

申请人：_________________(手写)

_______年_______月_______日

此外，应当带上以下证件：

1、结婚证;

2、出生医学证明;

3、计生部门意见(或准生证)等。

破产债权登记申请表 篇18

编号：__________________

工伤认定申请表(范本)

申请人：____________________

受伤害职工：_______________

申请人与受伤害职工关系：_____

申请人地址：_______________

邮政编号：____________________

联系电话：____________________

填表日期：____________________

劳动和社会保障部制

填表说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

申请工伤或视 同工 伤

事故时间

诊断时间

伤 害部 位

或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病

危害岗位

职业病名称

家庭详细  地    址

受伤害经过简述（可附页）

受伤害职工或亲属意见：

签字

年  月  日

用人单位意见：

法定代表人签字

印章

年  月  日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

年    月    日

备注：

破产债权登记申请表 篇19

申报人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申报人：______________公司(破产企业)

申报债权数额：_________________人民币__________万元

申报的事实和理由：

__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。

申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)

申报人计息公式是：________________.如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

破产债权登记申请表 篇20

申报人(债权人)：_____________银行

住所地：_________________县__________路

负责人：_________________

债务人：________________股份有限公司

住所地：__________________区_______________号

法定代表人：_________________

申报债权债权数额：______________万元，债务人以其所有的土地(地号为_______________，_______________，抵押面积为_____________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(_____________)字第00_____号土地他项权利证明书)。

事实和理由：_________________

___________________

此致

_____________股份有限公司破产管理人

申报人：_____________银行

二○__________年__________月__________日

破产债权登记申请表 篇21

__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出国前__________年__________月在__________大学毕业，获学士学位。__________年__________月自费出国留学，在__________大学学习__________专业，于__________年__________月获硕士学位，于__________年_____月回国。回国后简历，于__________年_____月来我公司工作，因留学人员来沪工作原因同意为其申办上海常住户口。

家属情况：_________________配偶无

子女：_________________无

留学回国人员本人现国内户籍地址：_________________省__________市__________路__________号，身份证号_______________，属于__________派出所管辖。

户口落上海市社区公共户，居住地派出所;留学回国人员__________的档案由上海市人才服务中心管理。

单位名称__________(盖章)

_____年_____月_____日

破产债权登记申请表 篇22

编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：   年  月 日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

(一)职工死亡的，提交死亡证明；

(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

(四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7 .申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8 .用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9 .社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10.表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

职工姓名

性别

出生日期

年   月   日

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病危害岗位

接触职业病危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年   月   日

用人单位意见：

经办人签字：                 

（公章）                                                                               

年   月   日

社会保险行政部门审查资料和受理意见

经办人签字：

年    月   日

负责人签字：

（公章）

年    月   日

备注：